###Form Teste – GBECAM

Registro de Afiliado

* Nome de Usuário-

* Primeiro Nome

* Sobrenome

* E-mail

* Confirme seu E-mail

* CPF

Numero do seu CPF

* Senha

Força: Muito Fraco

* Estado

* Cidade

* Ano de formação na graduação

* Especialidade médica

* Ano de término na especialidade

* Local de atuação / trabalho [clínica/hospital]

* Você atua em um serviço especializado em oncologia?

* Você atua no sistema público ou privado?

* Documento pessoal (CNH, RG ou CPF):

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* Comprovante de endereço

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* Documento do registro do conselho da sua respectiva profissão:

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Informe qual o @ ou endereços de seus canais principais

* Você está envolvido(a) com pesquisa em câncer de mama?

Sim

Não

* Você tem contato com algum centro de pesquisa? Qual?

Você está envolvido(a) com pesquisa em câncer de mama? *

* Está atuando em algum projeto de pesquisa atual relacionado ao câncer de mama? Se sim, favor especificar.

Informe seu minicurrículo

* Anexe uma foto sua atual

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