Por Dra. Marcelle Goldner Cesca
Introdução
O câncer de mama, excluindo-se os tumores de pele não-melanoma, é o mais incidente em mulheres e seu diagnóstico precoce impacta na sobrevida(1).
A mamografia é o método padrão recomendado para o rastreamento do câncer de mama, objetivando o diagnóstico em estadios iniciais, antes do aparecimento de sintomas(2,3). Sociedades americanas e a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), preconizam o exame anual a partir dos 40 anos e o Ministério da Saúde (MS), bienal, entre 50 e 69 anos(2,4,5). O acesso a esses exames, porém, não é igualitário, sendo impactado por questões regionais, raciais e socioeconômicas(6).
Este artigo visa revisar aspectos do rastreamento do câncer de mama no Brasil.
Métodos
Revisão da literatura sobre o rastreamento e seu impacto no diagnóstico precoce do câncer de mama no Brasil, com enfoque em disparidades regionais, raciais e de acesso a saúde.
Resultados
3.1. Conhecimento profissional sobre o rastreamento
Um questionário aplicado a 8010 profissionais, visando compreender práticas de rastreamento para o câncer de mama, demonstrou adesão a protocolos específicos por 76,1% de ginecologistas (42,8% recomendação da SBM e 33,5% do MS) e por 76,6% de médicos de família (exclusivamente do MS). A não-adesão protocolar foi maior naqueles sem residência médica, sem título de especialista e não engajados em atividades de ensino(2).
Ademais, uma pesquisa revelou que 44,9% dos coordenadores de unidades primárias de saúde brasileiras desconheciam as recomendações do MS para o rastreamento(7).
3.2. Disponibilidade de exames
Dois estudos avaliaram a disponibilidade de mamografias nas regiões brasileiras(8,9). A maior concentração de mamógrafos do Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2015-2021 estava no Sudeste (41,6% em 2021) e a menor, no Norte (7,1% em 2021). O mesmo foi observado para mamografias não-SUS. Se todas as mulheres entre 50-69 anos dependessem do SUS para o rastreamento bienal, haveria mamógrafos suficientes (até mesmo excedentes) nas unidades federativas, com exceção apenas do Distrito Federal e Acre. Somando-se as mamografias não-SUS, toda a população-alvo teria exames disponíveis(8). Foi ainda evidenciado, que 94% desta população residia a uma distância aceitável de um mamógrafo (até 60 quilômetros)(9).
Apesar da disponibilidade, apenas 29% da capacidade produtiva foi utilizada em 2016, ressaltando que a existência de equipamentos não garante acesso efetivo sem estrutura profissional e logística adequada(9).
Além da mamografia, o exame físico e imagens adicionais da mama em casos específicos, como no rastreamento de alto risco, mamas densas e resultados BIRADS 0, são relevantes para o diagnóstico precoce. Desta forma, é essencial a educação continuada de profissionais da atenção primária e ginecologistas para a propedêutica adequada, além da solicitação de biópsias diante achados que as indiquem (BIRADS 4/5). Apenas 14-37% desses profissionais referiram solicitar biópsias da mama quando indicadas, postergando potenciais diagnósticos em estadios iniciais(2).
3.3. Cobertura de mamografia e diagnóstico precoce do câncer de mama
Dados do Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) revelaram incremento anual no número de mamografias de rastreamento para mulheres > 40 anos entre 2013-2024, com decréscimo apenas durante a pandemia de COVID19 (2020-2021). Em todo o período, 64,1% dos exames foram realizados em mulheres entre 50-69 anos, 27,5% entre 40-49 anos e 5,6% em ≥ 70 anos(10).
A cobertura mamográfica bienal entre 50-69 anos foi de 35% no país no período de 2010-2019, variando em distintos momentos políticos nacionais. Na faixa de 40-50 anos, foi de 25,4%(6,11).
O estudo AMAZONA III, apontou que 34% das brasileiras foram diagnosticadas com câncer de mama através do rastreamento e 66% delas, somente após o surgimento de sintomas. Apenas 26,1% tiveram tumores com estadio I. (12). Similarmente, Cuoghi et al., reportaram diagnóstico precoce em 30,8% das mulheres entre 50-70 anos e 25,4% entre 40-50 anos. Foi evidenciada correlação direta entre a maior cobertura de mamografia e o diagnóstico precoce(6).
Cobertura nos serviços público e privado
A cobertura de mamografia para mulheres entre 50-69 anos dependentes exclusivamente do SUS para o rastreamento, foi de 15,7% a 18,2% entre 2015-2019, com decréscimo para 8,9% a 12,1% na pandemia(8).
Comparativamente, houve inferioridade de 22,3% em 2011 e 15,2% em 2020 na cobertura do sistema público em relação ao privado nas capitais do país. No período, apesar do incremento anual de exames no SUS e a relativa estabilidade no privado, com redução da diferença entre ambos, a discrepância ainda se manteve alarmante(13,14).
Pacientes do sistema público, consequentemente, apresentaram menores taxas de diagnóstico por mamografia de rastreamento (23,1% versus 53% no privado) e diagnósticos em estadios mais avançados, como descrito na Tabela 1(12). Fatores estruturais, como subfinanciamento e regulação ineficiente contribuem para essas desigualdades.
Tabela 1: Estadiamento do câncer de mama nas pacientes do estudo AMAZONA III(12).
| SUS | Sistema privado | |
| Estadio I | 18,5% | 40,6% |
| Estadio II | 41,9% | 41,4% |
| Estadio III | 33,5% | 14,7% |
| Estadio IV | 6,1% | 3,2% |
Cobertura regional
A cobertura de mamografia variou nas regiões brasileiras, sendo maior no Sul e Sudeste (~20%), seguida do Nordeste (~15%) e então, do Norte e Centro-Oeste (< 10%). Consequentemente, houve mais diagnósticos precoces nos estados com maior realização de exames(6,8,13). Foi, também, evidenciada uma correlação direta entre o produto interno bruto (PIB) per capita dos municípios do país e a cobertura de rastreamento(6).
Cobertura racial
As mulheres brancas tiveram maior acesso ao rastreamento em relação às pretas, pardas e indígenas, resultando em 3 vezes mais exames realizados e 10% maior cobertura. A diferença se estreitou apenas na pandemia de COVID19(15,16). Logo, mulheres não-brancas tiveram menos diagnósticos através do rastreamento (23,4% versus 41,4% para brancas), apresentaram doença em estadios mais avançados (60,1% versus 50,6% para brancas) e maior mortalidade associada ao câncer de mama(12,17,18). O racismo estrutural, explicitado através de mensurações de segregação racial, étnica residencial e econômica, tem relação causal com as disparidades no rastreamento e estadiamento ao diagnóstico(19,20).
Discussão
A cobertura de mamografia de rastreamento no Brasil é inferior aos 70% recomendados pela Organização Mundial de Saúde, apesar da disponibilidade e distribuição suficientes dos mamógrafos no território nacional(2,6,7,21).
A deficiência de conhecimento dos protocolos por uma parcela de profissionais de saúde, somada à má adesão da população-alvo, são potenciais fatores contribuintes. Diversos estudos correlacionam a menor aderência à baixa escolaridade e renda, mais presentes em pacientes dependentes do SUS, não-brancos e advindos de regiões com menor PIB, o que reitera as discrepâncias referidas neste artigo(12,17,22–24). Outros fatores, como o racismo estrutural, estruturação familiar e percepção sobre status de saúde também contribuem para as disparidades(17,22,23). Reforça-se assim, que a interseccionalidade racial, territorial e financeira (mais pessoas não-brancas vivendo com baixa renda e residindo em regiões com menor logística e disponibilidade de profissionais capacitados) impacta diretamente no acesso ao rastreamento.
Programas educacionais ampliam o conhecimento e confiança dos profissionais para a implementação do rastreamento baseada em protocolos estruturados(25). Sendo o Brasil um dos maiores países com disponibilidade de medicina comunitária pública, da qual depende cerca de 75% da população, este se torna um potencial modificador para a detecção precoce do câncer de mama. É possível promover a educação profissional e da comunidade e ampliar e monitorar a cobertura de mamografia por esta vertente(3,21,26).
Conclusão
Apesar de o Brasil dispor de mamógrafos suficientes para o rastreamento do câncer de mama, a cobertura é aquém do recomendado. Observa-se disparidades regionais, raciais e entre os sistemas público e privado, impactando em diagnósticos tardios nos subgrupos com menor acesso ao rastreamento. Políticas públicas voltadas à equidade e justiça social no acesso ao diagnóstico precoce e a intensificação de programas educacionais profissionais e comunitários, são essenciais para a mudança do cenário do câncer de mama brasileiro.
Referências
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